La formulazione del caso secondo una prospettiva evoluzionista. Un linguaggio comune in psicoterapia

Prefazione

La mancanza di un linguaggio comune in psicoterapia con le sue varie
implicazioni rappresenta un problema troppo rilevante per poter essere
ancora ignorato. A tal proposito, mi viene in mente un episodio verificatosi
in un centro di consulenza quasi due decenni fa. Un paziente adulto
aveva consultato un terapeuta che, dopo un percorso di valutazione,
aveva posto una diagnosi e suggerito uno specifico trattamento. Qualche
giorno dopo, lo stesso paziente aveva deciso di rivolgersi ad un secondo
terapeuta per un’altra valutazione, da cui era derivata una diagnosi e un
trattamento diversi rispetto alla prima consultazione. I due professionisti
provenivano da formazioni psicologiche distinte. Facile immaginare
come il paziente, a seguito di quell’esperienza, si trovasse in uno stato di
inevitabile confusione, tanto da decidere di parlarne a un terzo terapeuta
del centro di consulenza. Ed è tramite lui che alla fine io sono venuto a
conoscenza di questa storia, che, a essere sincero, non mi ha minimamente
sorpreso. In altri termini, è possibile affermare che il paziente si
trovava all’interno di un determinato punto di un metaforico continuum,
i cui estremi sono rappresentati da “minore e maggiore confusione”
Ben conosciute sono le differenze, spesso profonde, che caratterizzano
gli psicoterapeuti rispetto al modo di concettualizzare le “cause” dei problemi
psicologici (ad esempio, la chimica biologica/corporea/cerebrale, il
trauma, le relazioni familiari e sociali ecc.) e di intendere il processo psicoterapeutico, nella fase, iniziale, di valutazione e formulazione del caso
e in quella, successiva, di progettazione e realizzazione degli interventi
terapeutici. Differenze che si riflettono, almeno in parte, nell’elevato numero
di forme di psicoterapia disponibili, come ben illustrato da Eisner
(2000), che alla fine del XX secolo ne stimava più di 500. E il quadro non
è di certo mutato negli ultimi anni, visto che il mondo della psicoterapia,
parafrasando Marks, “rimane frammentato in feudi e un’unione federale
sembra una prospettiva ancora decisamente lontana” (2000, p. 329), ma,
a mio avviso, c’è speranza nonostante il pessimismo imperante.
I terapeuti dovrebbero essere guidati nella loro attività clinica da sistemi
teorici circostanziati, caratterizzati da un insieme organizzato,
strutturato e coerente di informazioni nomotetiche e idiografiche empiricamente fondate e confutabili. Purtroppo, però, per quanto è possibile
constatare, al momento la prassi clinica non sembra rispecchiare una tale
auspicabile coerenza con le concettualizzazioni di riferimento, che rimane
così solo un ideale a cui tendere. Ne è, ad esempio, testimonianza
patente l’assenza di consenso su costrutti, criteri e indicatori da utilizzare
per condurre valutazioni mirate dei pazienti e organizzare interventi
terapeutici efficaci. O la tendenza, sempre più dilagante, a favorire
la generalità delle concettualizzazioni teorico-cliniche rispetto alla loro
specificità, attraverso un uso pervasivo di atteggiamenti ideologici che
resistono alle ormai numerose confutazioni teoriche e cliniche. Sembra
che sempre più negletta sia l’ormai “antica” affermazione di Kurt Lewin:
“Non c’è niente di più pratico di una buona teoria”.
Eppure il mondo della psicoterapia ha estremo bisogno di un quadro
concettuale solido e fondato su un linguaggio comune, informato
dall’integrazione di dati provenienti da diversi ambiti conoscitivi e capace
di rispondere ai problemi psicologici sulla base dell’osservazione e della
valutazione sistematiche dell’intero processo psicoterapeutico. Ed è nella
dialettica tra ricerca quantitativa e qualitativa sulla psicoterapia, nella
pratica clinica sistematizzata, nei risultati e nel monitoraggio misurabili
dell’auto-percezione del paziente che si ritrovano quegli elementi irrinunciabili
per favorire lo sviluppo di un impianto teorico affiancato a una
pratica coerente, da cui la creazione di trattamenti efficaci ed efficienti.
Questo libro è un tentativo di muoversi in quella direzione, attraverso la proposta di un modello di formulazione del caso, nato dalla ricerca sui processi psicoterapeutici, in cui il nomotetico dialoga con l’idiografico e il paradigmatico (logico-scientifico) con il narrativo (Bruner 1986, Robinson e Hawpe 1986). Risultato, a sua volta, dello sviluppo di un programma di ricerca su pazienti adulti dello spettro nevrotico (Quiñones et al. 2017; Quiñones, Ceric e Ugarte 2015; Quiñones 2014a; Quiñones 2014b) che si è avvalso dell’analisi dei dati testuali di
interi percorsi di psicoterapia. Obiettivo primario è stato esplorare ed
eventualmente confermare l’idea che esistesse un divario significativo tra
ciò che i terapeuti dicevano di fare e ciò che effettivamente facevano in
seduta (Quiñones 2013a; Quiñones et al. 2012; Quiñones 2011a, 2011b).
Ne è così derivato un modello teorico-clinico fondato su specifici domini
di conoscenza intersoggettivi, di primo ordine – Sistema del Sé – e di
secondo ordine – Cognizione, Emozione, Interpersonale, Immaginazione,
Corporalità, Sessualità e Religiosità/Spiritualità – in grado, per le sue caratteristiche, di guidare i terapeuti nel processo di formulazione del caso
e della successiva organizzazione di un progetto di cura.
In che modo? Favorendo l’identificazione parsimoniosa delle problematiche
del paziente a livello Idiografico/Nomotetico, e la successiva progettazione
di strategie di intervento “su misura” in funzione della dinamica
sinergica dei domini di conoscenza intersoggettivi disfunzionali che si articolano nel Sistema del Sé. Indirizzando il processo di costruzione di uno spazio intersoggettivo sensibile e comprensivo così da permettere la tematizzazione della sofferenza psicologica in un “Tema intersoggettivo disfunzionale”.
Infine, permettendo di orientare lo sviluppo di un cambiamento
graduale attraverso l’utilizzo di una strategia generale di Narrative
Scaling1 (Scaling narrativo) e di altre tecniche specifiche in funzione dei
domini coinvolti, con l’obiettivo di ottenere una disarticolazione del tema
intersoggettivo disfunzionale e l’emergere al suo posto di una Narrazione
funzionale.
Il libro è strutturato in tre sezioni. La prima, intitolata “Fondamenti”,
descrive la Formulazione evoluzionista del caso (FCE) con la definizione
dei domini di conoscenza intersoggettiva su cui si fonda. La seconda,
“Processo di psicoterapia: Applicazioni”, ne tratteggia le specifiche caratteristiche
attraverso la descrizione dettagliata e progressiva di un processo
psicoterapeutico efficace articolato in 29 sedute. La terza e ultima
si compone di quattro appendici da consultare durante la lettura: Formulazione
evoluzionista del caso_Valutazione [FCE_E], Formulazione
evoluzionista del caso_Intervento [FCE_I], Intervista di valutazione del
processo psicoterapeutico [EVP] e Formato per la ricostruzione narrativa.

Álvaro Quiñones Bergeret
agosto 2021